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[창간3주년 기획]③ 설계사들도 “어려워요, 보험약관”

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Monday, September 05, 2016, 06:09:00

유방재건술, 약관상 치료목적인지 미용목적인지 불분명..“어렵네”
금융감독원 분쟁조정사례 중 설계사가 어려워하는 약관 내용 선정

“보험은 너무 어렵다.”

말하는 사람들이 많습니다. 특히, 보험약관은 보험을 어렵게 하는 주범으로 지목됩니다. 하지만, 보험약관은 ‘잘’ 알아야하는 대상입니다. 보험에서 가장 중요한 ‘보장(보험금)’을 받을 수 있는 근거가 되기 때문입니다.

창간 3주년을 맞은 인더뉴스는 보험약관 문제에 관심을 두기로 했습니다. 먼저 보험소비자가 반드시 알아둬야 할 약관은 무엇인지, 설계사들도 까다로워하는 건 무엇이 있는지 등을 살펴봤습니다.

그리고, ‘보험약관 원정대’를 발족합니다. 여러 전문가들의 지혜를 모아서 그 어렵다는 보험약관이 조금은 쉽게 느껴질 수 있도록 애를 써볼 참입니다. [편집자주]


인더뉴스 권지영 기자ㅣ “고수님들께 여쭤봅니다. 제 고객이 00보험사 00상품에 가입했는데, 보험금 지급에 대한 약관 해석 좀 부탁드립니다.”


“급합니다. 제 고객이 유방암 진단 받아 유방 절제수술을 받았습니다. 이 후 재건술을 진행하려고 하는데, 00보험사 00상품에서 보장되는 것 맞나요?”


보험약관은 비단 보험계약자에게만 어려운 게 아니다. 보험설계사들이 주로 가입하는 인터넷 모임에서는 하루 사이 적게는 수 십건에서 수 백건에 달하는 질문들이 쏟아진다. 주로 보험 가입 설계에 관한 질문이나 보험금 지급 여부에 관한 내용이다. 더 나아가 보험약관 문구를 올려 놓고, 경력이 오래된 설계사에 직접 조언을 구하기도 한다.


이처럼 보험 약관은 상품을 설계하고 판매하는 설계사에게도 쉽지 않은 분야다. 초보 설계사의 경우에는 고객에 맞는 맞춤형 상품 설계를 위한 공부에 매진하지만, 베테랑 설계사들은 상품 설계는 기본, 보험금 지급을 위한 약관 공부에 상당 시간을 쏟는다.


특히, 설계사들이 어려워하는 약관은 의학적 소견이 필요하거나 문구에 대한 정확한 해석이 필요한 경우가 많다. 가령, 보험 가입자가 유방암 진단으로 유방 절제수술을 받은 후, 유방 재건술을 진행한 것에 대한 보험금 지급 여부다. 이 경우 재건술을 치료목적으로 봐야 하는지, 아니면 미용목적으로 봐야 하는지 의견이 분분하다.


실제로 유방재건술에 대한 보험의 보장여부는 금융감독원에도 꾸준히 민원이 제기돼 왔다. 지난 2012년 금감원 금융분쟁조정위원회에 안건으로 오르기도 했다.


일례로, A씨는 유방암 진단을 받고 좌측 유방 절제술과 복원술(재건술)을 동시에 받았다. 이후 그가 가입한 실손의료보험에서 수술 보험금을 신청했는데, 보험사는 유방복원술에 대해서 40%만 지급했다. 이에 A씨는 보험사를 상대로 금감원에 분쟁조정을 신청했다.


A씨는 유방재건술은 미용목적 성형수술이 아니라 유방상실로 인한 환자의 고통을 고려해 치료목적의 수술이라고 주장했다. 반면, 보험사는 유방재건술을 받지 않은 대부분의 환자가 모두 정신적 고통이 발생하는 것은 아니라며, 약관상 보상하기 어렵지만 의사 소견을 고려해 40%의 지급책임만 있다고 맞섰다.


분쟁조정위원회는 유방재건술에 대해 보험의 약관에서 '보상하는 손해(1조)'와 '보상하지 않은 손해에 해당하지 않는지(2조)' 여부를 집중적으로 봤다. 실손의료보험의 약관 1조에 질병입원의료비는 1질병당 3000만원 한도로 지급한다. 다만, 질병입원 목적이 위생관리, 미모를 위한 성형수술, 비만치료일 경우 지급하지 않는다.


당시 분조위는 A씨의 유방재건술이 약관상 면책사항에 해당되지 않는다고 봤다. 세부적으로 ‘(유방재건술은)신체의 일부를 절단한 사람이 원상회복을 위해 시술 받는 것으로 외모개선을 위한 성형수술과 성격이 다른 치료목적으로 봐야 한다‘고 결론 내렸다. 보험사가 보험금 전액을 지급해야 한다는 의미다.


이 과정에서 의료계 전문가가 참석해 유방 재건술에 대한 전문가적 견해를 포함해 객관성을 살렸다. 또 약관조항이 다의적으로 해석되고, 그 각각의 해석이 명백하지 않은 경우 고객에 유리하게 해석해야 한다는 대법원(2010년 12월)판례에 따라 '작성자 불이익의 원칙'에 부합된다고 설명했다.


한 보험사 설계사는 “보험금 지급에 대한 내용이 대부분 약관에 나와 있기 때문에 보험금을 신청한 고객의 문의가 많은 편이다”며 “간혹 당연히 지급될 것이라고 생각해 보험금을 신청했는데 약관상 지급 대상이 아니라고 하는 경우가 있어 경험이 많은 설계사 등 전문가에 조언을 구한다”고 말했다.

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권지영 기자 eileenkwon@inthenews.co.kr

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2025.10.01 10:21:16

인더뉴스 이종현 기자ㅣSK텔레콤[017670]은 필수 핵심 기능과 간소화한 요금제로 통신 미니멀리즘을 구현하고 포인트 혜택을 더한 디지털 통신 브랜드 '에어(air)'를 론칭한다고 1일 밝혔습니다. 에어는 자급제 단말 이용 고객을 대상으로 한 유심·이심 단독 가입 서비스를 제공하며 가입 및 개통은 13일부터 가능합니다. 에어는 자급제 단말을 사용 중인 2030 고객들의 니즈 분석을 바탕으로 설계됐습니다. 브랜드명 '에어'는 고객이 필요로 하는 핵심 서비스와 혜택만 담아 복잡함은 없애고 공기처럼 가벼운 통신 생활을 가능하게 한다는 의미입니다. 에어의 특징은 크게 ▲데이터 중심의 단순한 요금제 ▲활용도 높은 포인트 ▲완결적 처리가 가능한 셀프 개통 ▲365일 운영하는 고객센터 ▲핵심만 추린 부가서비스(로밍, 통신편의, 보안) 등입니다. 자급제 단말 고객을 대상으로 하기 때문에 단말은 판매하지 않습니다. 에어의 요금제는 고객 선호가 가장 높은 5G 핵심 데이터 구간 6개로 구성됩니다. 필수적인 데이터와 음성 통화, 문자 서비스를 제공하고 부가 혜택을 없애 월정액 요금을 낮췄습니다. 2만9000원(7GB)부터 최대 5만8000원(무제한)으로 구성되며 적립한 포인트를 사용해 더 낮출 수 있습니다. 모든 요금제는 기본제공 데이터를 모두 사용한 후에도 지정된 속도로 추가 요금 없이 데이터를 계속 이용할 수 있습니다. 30GB 이하 요금제는 기본 제공 데이터 모두 테더링으로도 사용 가능하며 71GB 이상은 최대 50GB까지 테더링으로 이용할 수 있습니다. 에어 앱에서 여러 미션을 수행해 쌓을 수 있는 '에어 포인트'는 모바일상품권 구매와 요금 납부에 이용할 수 있습니다. 대표적인 미션으로는 걸을수록 포인트가 쌓이는 '만보기', 밸런스 게임에 참여하고 포인트를 받는 '오늘의 픽' 등입니다. 에어 포인트는 회선 가입과 무관하게 에어 앱 가입만 하면 적립할 수 있으며 포인트 사용은 회선 가입 후 가능합니다. 요금 납부에는 매월 최대 5000포인트까지 적용할 수 있고 잔여 포인트는 포인트샵에서 쓸 수 있습니다. 에어의 포인트샵에서는 네이버페이포인트, 편의점·백화점·올리브영 상품권 등 1000여종의 인기 상품을 구매할 수 있도록 구성했습니다. 에어 앱은 디지털 네이티브 세대의 라이프스타일을 반영해 앱 하나로 모든 것을 쉽고 편리하고, 직관적인 고객 경험을 구현하는데 방점을 두고 있다고 SKT는 강조했습니다. 에어 서비스는 회원가입부터 개통, 해지, 고객상담, 부가서비스 가입 등 모든 서비스를 앱을 통해 고객이 셀프로 처리 가능합니다. 특히, 회선 가입 과정을 쉽고 빠르게 바꿨습니다. 고객이 직접 입력해야 하는 단계를 최소화하고 ▲즉시 개통이 가능한 이심(eSIM) 우선 지원 ▲신청 후 당일 수령 가능한 유심 배송 ▲해피콜 없는 자동 유심 개통으로 빠른 셀프 개통을 지원합니다. 또한, 주말, 밤 등 즉시 개통이 불가능한 시간대에는 예약 가입 기능을 통해 예약하면 개통 가능한 날 오전 9시에 자동 개통됩니다. 에어 고객센터는 365일 24시간 운영되며 에어 서비스 전문 상담원을 통해 실시간 1:1 채팅 상담을 제공합니다. 향후에는 AI기반 챗봇 상담을 도입해 고객 상담을 지원할 계획입니다. 부가서비스는 로밍 서비스를 포함해 ▲컬러링, 콜키퍼와 같은 통화 편의 ▲문자스팸 필터링, 유심보호서비스와 같은 보안상품 등으로 구성되며 고객이 필요한 부가서비스는 앱에서 직접 선택해 가입하고 해지도 앱에서 클릭 한 번으로 할 수 있습니다. SKT는 향후 프로세스 고도화 및 AI 접목으로 에어의 편의성을 높이는 동시에 다양한 제휴사와의 협력을 통해 고객의 디지털 통신 경험 혁신을 지속할 계획입니다. SKT는 1일부터 12일까지 12일 동안 에어 출시 사전 알림 이벤트를 진행합니다. '에어' 이벤트 페이지에서 진행되는 얼음 깨기 게임에 참가하면 최대 3만원의 네이버페이 포인트를 지급합니다. 이용하는 통신사에 관계없이 이벤트에 참가할 수 있으며 이벤트 후 에어 카카오 채널을 추가하면 13일에 출시 안내를 받아볼 수 있습니다. 유영상 SK텔레콤 CEO는 "에어는 2030 고객들이 기존 통신 서비스에서 느끼는 불편함을 꼼꼼히 살펴가며 개통부터 해지까지 모든 통신 경험을 새롭게 구성한 서비스"라며 "디지털 세대의 특화된 요구를 충족시키는 틈새 전략과 다양한 혁신적 시도를 통해 기존 통신 서비스와 차별화된 가치를 제공할 것"이라고 말했습니다.




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