서지은 보험설계사·칼럼니스트ㅣ살면서 보험 가입해 두길 참 다행이다, 이런 생각이 드는 경우는 역시 보험료 청구 상황이 발생했을 때다. 보험을 가입하면서 사고가 일어나길 바라는 사람은 없겠지만, 위기의 순간에 지급 받는 보험금은 큰 힘이 된다.
보험은 그 종류도 다양할 뿐 아니라, 특히 실제 내가 손해 본 의료비를 보상하는 의료실비보험의 경우 가입시기마다 상품 구조나 약관 내용이 저마다 상이하다. 청구 가능 여부나 청구 시 필요한 서류, 보험금청구신청서 양식도 보험사마다 조금씩 차이가 있어 가입자가 정확하게 기억하기 쉽지 않다. 고객센터나 보험 앱을 이용하면 되겠지만, 담당설계사가 있다면 설계업무 외에 청구대행 업무도 하고 있는 만큼 설계사에게 물어보는 게 가장 수월하다.
현재의 의료실비보험은 지금까지 총 세 번의 개정을 거친 4세대 실비보험으로 2021년 7월부터 시행되었으며, 이전 세대 실비보험에 비해 자기 부담 비율은 다소 높아졌지만 과거에는 보장하지 않았던 불임관련 질환, 태아의 선천성 뇌질환, 치료 목적의 비만, 여드름 치료, 정신과 질환까지 청구 가능 범위가 확대되었다. 또한 기존 상품에 비해 보험료가 저렴한데다, 보험료 할증과 할인제도가 추가되어 1년간 보험금을 청구하지 않았을 경우에는 보험료 할인이, 비급여 항목에서 일정 범위 이상 과다하게 청구할 때는 보험료가 할증 된다.
실질적으로 실비보험의 연간 청구 평균 금액은 가입자 한 명당 100만원이 되지 않는다. 실비보험 가입자 중 하위 10%의 연평균 청구금액은 17,000원, 상위 10%는 353만원이며, 상위 10%의 청구금액이 전체 금액의 50%를 차지하고 있다.
현재 보험설계사로 일하는 나도 최근 몇 년간 병원비를 청구할 일이 거의 없었는데, 실비보험은 비용이 적게 드는 경미질환의 통원비가 목적이기 보다는 크게 다치거나 큰 병 등으로 장기 치료가 필요한 상황에서 의료비가 부담될 때 유용하게 쓰일 보험이기에 이번 4세대 실비보험 개정은 실비보험에 가입은 되어있지만 좀체 청구할 일이 없는 사람들에게는 유리할 수 있다.
게다가 보험료 상승곡선이 가파르지 않고 초기 보험료가 기존 실비보험에 비해 낮기 때문에 실비보험을 노후까지 유지할 경우 경제적인 부담이 줄어들게 된다. 다만, 실비보험 전환을 고려할 때는 설계사나 고객센터를 통해 전환 전과 전환 후의 장점과 불리한 점에 대해 면밀한 비교와 검토가 필요하다. 한 가지 정보를 덧붙이자면, 2022년 12월까지 기존 실비보험을 4세대로 전환할 경우 가입 때부터 1년간 보험료를 50% 할인을 받을 수 있다.
보험설계사로 오래 일해 왔지만, 보험은 기준금리의 변동이나 당시의 실정에 맞게 상품이 계속 바뀌는 탓에 모든 내용을 세세하게 암기하기란 불가능하다. 설계사도 이러한데 가입자는 더욱 어렵게 느껴질 수밖에 없다. 예를 들어 피부과에서 흉터 치료를 받을 경우 흉터 치료 자체가 실비청구가 되지 않는 것은 아니지만 치료방법이나 사용하는 약제 중 실비 처리를 할 수 없는 항목이 존재한다. 기본적으로 ‘미용목적의 의료행위’에 관해서는 실비청구가 불가하며, 같은 흉터치료라 해도 이것을 미용목적으로 볼 것인지 치료목적으로 볼 것인지 하는 점이 애매한 것도 사실이다.
가장 좋은 방법은, 병원에서 내가 받는 모든 진료에는 ‘질병코드’가 존재하므로, 실비청구를 염두에 두고 있다면 내 질병코드 정도는 알아두기를 권한다. 진료확인서나 통원확인서, 입원확인서 또는 약제를 처방받았다면 약 봉투에 영자와 숫자로 표기된 질병 코드가 명시되어 있다.
질병 코드만 알아도 각 보험사의 공시실(자료실)에 게재되어있는 약관을 통해 실비 청구가 가능한지 확인이 가능하다. 키워드로 검색할 수 있도록 대부분 PDF 파일로 올려져있기 때문에 보험사 공시실을 이용하면 빠르게 찾아볼 수 있다. 약관상 질병 코드가 청구 가능한 항목이라 해도 앞서 언급했던 것과 같이 치료방법이나 약제의 종류에 따라 청구가 불가한 것들이 있다. 예를 들어 흉터치료를 ‘레이저 시술’로 했을 경우 실비청구가 안 된다. 하지만 발톱무좀 치료를 위해 핀 포인트 레이저 치료를 받았을 경우 이는 실비청구 대상이 된다.
우리나라 실비보험은 역사도 오래되었고, 사적 보험 중 설계사의 권유가 아닌 가입자가 자발적으로 가입을 선택하는 거의 유일한 보험이라 해도 과언이 아니다. 다만, 과거 실비보험의 경우 자기 부담금이 현저히 낮아 의료계의 과잉치료와 가입자의 무분별한 청구로 이어져 보험사는 자사의 손해율을 경감시키려 갱신보험료 상승폭을 높이는 등, 저마다 모럴헤저드에 빠졌던 것도 부인하기 어렵다. 최근 ‘노안수술’ 보험사기 사건이나 편법으로 행해진 도수치료의 문제점도 자주 이슈가 오르고 있다. 그럼에도 이를 어느 한쪽의 잘못이라 하기는 상당히 어려운 문제다.
병원비를 지불하면서 질병 코드를 살펴보라는 까닭은 비단 실비청구 가능여부 확인 때문만은 아니다. 경미한 질환으로 병원 진료를 받았다 하더라도 질병 코드는 내가 생각했던 것보다 더 위중한 것으로 기재되었을 가능성도 배제하기는 힘들다. 애매한 질병 코드로 인해 실비청구가 어려우면 가입자 입장에서 불만을 가질 가능성도 있고, 당시 기재된 질병 코드의 심각성으로 인해 다른 보험에 가입하려 할 때 불이익을 보는 경우도 왕왕 접했다.
사실 정답은 하나다. 보험으로 하는 재테크는 연금이나 저축 기능을 가진 상품으로 하는 것이지 보장성 보험이나 실비보험으로 하려는 것은 보험의 취지에도, 보험 가입 당시 가입을 선택했던 이유와도 맞지 않는다. 또한 그로 인한 병원의 과잉진료는 의료계의 불신으로도 이어진다. 보험은 용어 그대로 위험으로부터 나와 가족의 삶을 지탱할 힘을 얻기 위해 만들어진 제도다. 정말 위험할 때 보험이 내 삶에 제대로 힘을 발휘하기 위해서라도 보험사 및 설계사, 가입자와 의료계의 바른 마음가짐이 매우 중요하다.
■서지은 필자
하루의 대부분을 걷고, 말하고, 듣고, 씁니다. 장래희망은 최장기 근속 보험설계사 겸 프로작가입니다.
마흔다섯에 에세이집 <내가 이렇게 평범하게 살줄이야>를 냈습니다.
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