[인더뉴스 박한나 기자] 국가 유공자와 유족들에게 국가가 지급한 의료비 지원금을 공제해 실손보험금을 지급해 왔던 보험사의 관행에 제동이 걸릴 전망이다.
금융감독원 분쟁조정위원회는 공상군경(교육훈련 및 직무수행 중 부상을 입은 군인 또는 경찰)의 배우자 A씨가 한 손해보험사를 상대로 낸 조정 신청 사건에서 “보험사는 지원받은 의료비 지원금을 공제하기 전 의료비를 기준으로 실손의료보험금을 지급하라”고 22일 결정했다.
금감원에 따르면, 신청인 A는 올해 5월 한 보훈병원에서 감기와 가슴통증으로 통원치료를 받고 올해 6월 23일 B화재해상보험사에 실손의료보험금을 청구했다. 피신청인인 보험사는 환자부담 진료비총액에서 국가로부터 지원받은 금액을 공제한 의료비를 기준으로 실손의료보험금을 과소지급했다.
신청인 A씨는 총 47만 7984원의 진료비가 나왔고 이 가운데 환자가 내야 할 비용은 29만 1300원으로 나왔다. A씨는 보험사에게 국가로부터 지원받은 금액을 포함한 통원 의료비 29만 1300원(환자부담총액)을 기준으로 산정한 실손의료보험금 25만원의 지급을 청구했다.
하지만 보험사는 환자부담총액에서 국가로부터 지원받은 금액인 17만 4780원(감면금액)을 공제한 통원의료비 11만 6520원(환자실부담액)를 기준으로 실손의료보험금을 산정했다. 통원의료비에 본인부담금인 1만 5000원을 공제한 실손의료보험금 10만 1520원을 지급하자 A씨가 금감원에 분쟁조정을 신청한 것이다.
신청인은 “약관에 국민건강보험법과 의료급여법과 무관한 의료비 지원금을 공제 후 보험금을 산정한다고 정하지 않았다”며 “또한, 의료비 지원금은 신청인을 위해 국가가 지급하는 것인데도 보험금 산정 때 공제한다면 궁극적으로 의료비 지원금이 보험회사의 이익이 되는 것이므로 부당하다”고 말했다.
이에 대해 금감원 분쟁조정위는 의료비 지원금은 공상군경 등 국가 유공자와 보훈보상대자에 대한 합당한 예우를 위한 금액으로 대상자에게 돌아가야 한다는 입장이다. 실손의료보험금 산정 때 약관상 근거 없는 공제는 불가하다는 점을 분명히 해 국가를 위해 헌신한 분들에 대한 보상이 형해화되는 것을 방지하기 위해 위와 같이 결정했다는 것이다.
금감원 분쟁조정위 관계자는 “이 사건 약관은 국민건강보험법과 의료급여법에 따라 결정되는 급여·비급여 금액을 기준으로 보험금을 산정하도록 하고 있다”며 “의료비 지원금과는 무관하게 의료비 지원금 공제 전 의료비를 기준으로 보험금이 산정돼야 한다”고 말했다.
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