[인더뉴스 박한나 기자] #. 가정주부 A(46세)씨는 유방암 진단을 받고 대학병원에서 수술과 입원치료를 받은 이후 통원하며 항암과 방사선 치료를 받았다. 항암 부작용, 체력 저하, 수술부위 통증 등으로 인해 B병원에서 입원치료를 받았으나 보험사는 암의 치료를 직접목적으로 입원한 것이 아니라는 이유로 암입원비를 지급하지 않았다.
암수술·항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원하지 않았다면, 암입원비가 지급되지 않는다. 보험약관에서 정한 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원’에 대해 법원 판례는 종양 제거, 방사선치료 등에 필요한 입원과 암 자체 또는 성장으로 인해 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 입원으로 판시하고 있다.
금융감독원(원장 최흥식)은 2일 ‘금융꿀팁 200선’의 70번째로 ‘암보험 가입자가 꼭 알아야 할 필수정보’를 소개했다. 위 사례처럼 암이나 암치료 후 그로 인해 발생한 후유증이나 합병증을 치료하기 위한 목적의 입원은 암입원비가 지급되지 않을 수 있다는 사실을 비롯해 총 6가지 유의사항을 알려줬다.먼저, 보험약관에서 정한 방법에 따라 ‘암’으로 진단확정된 경우에만 암진단비가 지급된다. 예를 들어, 병원에서 발급받은 진단서에는 ‘C코드(악성신생물)’라고 기재돼 있더라도 보험약관에서 정한 방법에 따라 암으로 진단확정을 받지 못한 경우에는 암진단비가 지급되지 않을 수 있다.
다만, 급작스럽게 사망에 이르는 등의 사정으로 병리 진단이 가능하지 않은 때에는 임상학적 진단이 암의 증거로 인정된다. 이 경우에는 암으로 진단 또는 치료 받고 있다는 것을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다.
암의 진단시점에 따라 보험금액이 달라질 수 있다는 점도 유의해야 한다. 일반적으로 보험은 계약일(제1회 보험료 납입일)부터 보장이 개시되지만 암에 대한 책임개시일은 계약일로부터 그 날을 포함해 90일이 지난날의 다음날부터 시작된다.
만약 암보장개시일 전에 암으로 진단확정을 받았다면 해당 계약은 무효가 된다. 이는 보험가입 전에 이미 암이 발생했거나 암이 의심되는 사람이 보험금을 받을 목적으로 보험에 가입하는 것을 방지하기 위해서다.
금감원 관계자는 “암보장개시일이 지났어도 통상 보험계약일 이후 1~2년 이내에 암 진단확정때에는 암보험 가입금액의 50%를 암진단비로 지급한다”며 “유방암은 ‘암보장개시일부터 90일’ 이내 진단확정때 가입금액의 10%를 암진단비로 지급하므로 자세한 보장내용은 본인이 가입한 상품의 약관을 확인해야 한다”고 말했다.
암의 진단시점은 진단서 발급일이 아닌 ‘조직검사 결과보고일’이다. 암의 확정진단 시점과 관련한 법원 판례에서는 병원에서 조직검사를 진행해 암으로 조직검사 결과가 보고된 날짜를 암의 확정진단 시기로 판단하고 있다. 결과보고일을 기준으로 보험금 지급 여부와 지급받을 보험금이 결정된다.
한편, 병원에 입원했다고 무조건 암입원비가 지급되는 것은 아니다. 보험약관에서는 피보험자가 암의 치료를 직접목적으로 병원에 ‘입원’해 치료가 필요한 경우 입원비를 지급하도록 정하고 있다. ‘입원’은 ▲자택 등에서 치료 곤란 ▲의료기관 입실 ▲의사 관리하에 치료 전념 등을 의미한다.
따라서 피보험자가 입원치료를 받은 사실이 있더라도 통원만으로 치료가 충분히 가능한 상태였거나 의료관례상 통원치료가 타당한 경우에는 입원비 지급이 거절될 수 있다. 입원비 지급 대상에 포함되는 입원의 개념에 포함되지 않기 때문이다.
이밖에 보험금 지급여부의 결정을 위해 조사나 확인이 필요할 수 있다. 보험약관에서 정하고 있는 암입원비를 지급받기 위해서는 입원 필요성·암의 직접치료 여부에 대한 입증(보험수익자)과 이에 대한 조사나 확인(보험사)이 진행될 수 있고, 필요하면 보험사는 동의를 얻어 의료자문을 통해 다른 의사의 의학적 소견을 확인하기도 한다.
다만, 입원치료의 경우 환자의 질병명, 상태, 치료내용 등이 모두 상이해 의료경험칙에 따른 획일적 적용이 어려워 개별적 판단이 요구될 수 있다. 이에 대한 의학적 판단은 의사에 따라 서로 다를 수 있어 부득이한 경우 보험금 지급 여부를 재심사할 수도 있다.
이와 관련 금감원은 보험사의 의료자문에 대한 보험수익자들의 불신이 계속되면서 이를 해소하고 보험수익자가 객관적이고 공정한 의료자문을 받을 수 있도록 개선방안을 추진 중에 있다. 금감원 관계자는 “의료분쟁전문소위원회 운영, 금감원을 통한 제3의료기관 자문절차 등이 도입될 계획”이라고 말했다.
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