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보험약관에 ‘직접적인 치료’가 뭐길래

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Wednesday, March 23, 2016, 12:03:29

금소연 "보험사 약관 너무 좁게 해석해 보험금 안준다" 주장
삼성생명 "상태 유지위한 치료는 보험금 지급서 예외" 맞서

인더뉴스 권지영 기자ㅣ #. 김모씨는 삼성생명 리빙케어보험 계약자 김모씨는 지난 2008년 뇌경색증을 앓았다. 이 후 김 씨는 언어장해와 편마비가 발생해 보행이 거의 불가능해 일상생활동작장해 등에 대한 운동치료와 작업치료 등 재활치료를 받았다. 보험사에 관련 보험금을 청구하자 직접적인 치료가 아닌 재활치료기 때문에 보험금을 지급할 수 없다는 통보를 받았다.


보험사와 계약자간 보험 약관에 나와 있는 '직접적인 치료'의 내용을 두고 해석이 서로 엇갈리고 있다. 보험사는 상태를 호전시키는 치료가 아니면 보존치료라고 지급을 거부하고 있고, 계약자는 약관을 지나치게 좁게 해석하는 것이라고 주장하고 있다.


금융소비자연맹은 23일 생명보험사들이 약관상 '직접적인 치료를 목적'으로 하는 입원, 진단, 수술 등의 보험금에 대한 지급을 거부하고 있는 사례를 발표했다.


금소연은 “보험사들이 장기 입원이나 보존성 치료(상태 호전이 아닌 유지하기 위한 치료)는 직접적인 치료가 아니라고 약관을 해석해, 보험금을 지급하지 않거나 삭감하고 있다“고 주장했다.


생명보험약관에 따르면 '보험대상자(피보험자)가 이 특약의 보험기간 중 질병 및 재해분류표에서 정한 질병 또는 재해로 인해 그 치료를 직접목적으로 4일 이상 계속 입원, 수술했을 때 보험금을 받는자에 약정한 입원급여금을 지급한다'고 명시돼 있다.


현재 보험사는 말기암 환자의 치료나 중증질환자의 보존치료를 위한 입원 등은 '직접목적에 대한 치료'에서 제외해 보험금을 지급하지 않고 있다. 위의 사례의 경우, 운동치료와 작업치료를 상태가 호전되는데 직접적인 치료가 아니라고 해석해 보험금 지급에서 제외된 것이다.


이와 관련 삼성생명은 말기암과 중증질환에 대한 보험금 지급여부는 전문적인 의료자문 결과에 따른 조치라고 설명했다. 회사 관계자는 “직접치료에 대한 약관해석은 대법원 판례까지 나왔던 부분으로 계약자 상태를 유지하기 위해 받은 치료 보험금은 지급되지 않는다”고 말했다.


이어 “주로 직접치료에 대한 보험금 지급분쟁 케이스는 1차, 2차로 수술 또는 약물치료에 대한 보험금이 지급된 경우가 대부분이다”면서 “이 후 요양병원 또는 제3의 병원에서 치료를 받고 입원 보험금을 청구하는데, 이 때 보험금 지급이 거절되는 것이다”고 덧붙였다.


한편, 약관 상 '직접적인 치료'에 대한 해석이 모호해 소비자 민원으로 이어지고 있다는 지적이다. 금감원에 따르면 작년 금감원에 접수된 민원 중 보험금 산정과 지급관련 민원이 1만 6221건으로 가장 많았다. 


금감원 관계자는 “실제로 암 등의 직접적인 치료에 대한 분쟁이 여러 차례 있었고, 이 과정에서 요양병원에서 진료받아 보험금 거절된 사례가 법원 판례로 나오기도 했다”며 “물론 케이스별로 제각각이지만, 이 중 병원에서 환자에 상태 호전을 위한 적극적인 치료를 했느냐가 중요한 관건이다“고 말했다.


이어 “가령, 요양병원이라도 치료 방식과 투약된 약의 양 또는 실제 효과 등을 고려해 보험금이 지급되는 예외적인 경우로 받아들여질 수 있다”고 덧붙였다.


한편, 금감원은 작년에 이어 올해도 약관에 정해진 보험금(정액급부형)에 대해서 보험금을 합의해 감액지급하지 않도록 보험사 점검에 나선다. 회사별로 보험금 지급여부와 감액지급 현황 등을 상시감시하고 필요하면 현장점검도 실시할 계획이다.




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권지영 기자 eileenkwon@inthenews.co.kr

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[C-레벨 터치] 김상현 롯데유통군 부회장 “글로벌 확장·AI 혁신서 기회 모색”

[C-레벨 터치] 김상현 롯데유통군 부회장 “글로벌 확장·AI 혁신서 기회 모색”

2025.06.05 09:44:20

인더뉴스 장승윤 기자ㅣ롯데는 김상현 롯데 유통군 총괄대표 부회장이 지난 3일 싱가포르에서 열린 ‘NRF Big Show APAC 2025’에 참석해 롯데 유통군의 혁신과 글로벌 진출 사례를 공유했다고 5일 밝혔습니다. 전미소매연맹(NRF)이 개최하는 ‘NRF Big Show’는 ‘유통 산업의 CES’라 불리는 세계 최대 유통 박람회로 매년 1월 미국에서 열립니다. ‘NRF Big Show APAC’은 지난해 아시아·태평양 지역을 중심으로 싱가포르에서 처음 개최돼 40개국 7000여명 이상의 참관객들에게 글로벌 유통 산업 트렌드를 공유했습니다. 올해 ‘NRF Big Show APAC 2025’는 아시아·태평양 유통업계 CEO와 리더, 유통 전문가 등 약 1만명이 참석해 ‘유통업의 무한한 가능성’이라는 주제로 진행됐습니다. 이날 김상현 부회장은 ‘롯데의 유통 혁신’이라는 주제로 싱가포르 최대 유통기업 페어프라이스 그룹 CEO 비풀 차울라와 대담을 진행했습니다. 이날 김 부회장은 "롯데 유통군은 고객 경험 중심의 차별화된 유통 플랫폼 구축을 지속해가고 있다"며 "롯데몰 웨스트레이크 하노이는 고객 경험을 지속적으로 향상시키기 위한 노력이 단순한 판매를 넘어, 고객과 문화를 연결하는 플랫폼으로 유통업이 진화하고 있음을 보여준다"고 말했습니다. 롯데몰 웨스트레이크 하노이는 쇼핑·문화·체험·프리미엄 요소가 결합된 복합몰로 2023년 개점 이후 9개월 만에 누적 매출 2000억원, 354일 만에 누적 방문객 1000만명을 넘어섰습니다. 올해 1분기에는 전년 대비 매출이 21.9% 증가하고 개점 6분기 만에 영업이익 흑자 전환을 달성했습니다. 김 부회장은 현재 한국 유통 시장이 경제 불확실성과 고령화라는 구조적 과제에 직면해 있지만 글로벌 사업 확장과 AI 기반 혁신에서 새로운 기회를 모색하고 있다고 설명했습니다. 그는 "K푸드, K뷰티, K패션 등 한국 콘텐츠가 세계적으로 주목받는 가운데 페어프라이스와 협업해 롯데마트 익스프레스를 오픈하고 PB 상품을 현지에 적극적으로 소개하고 있다"며 "현지 파트너십을 통해 PB 수출을 가속화할 계획이며 이 협업 모델을 다양한 시장으로 확대할 것"이라고 전했습니다. 롯데는 현재 부산에 오카도와 협업한 AI 기반 고객 풀필먼트 센터(CFC)를 구축하고 있습니다. 이를 통해 AI 기반 초개인화 추천과 물류 자동화 역량을 강화하겠다는 심산입니다. 또 김 부회장은 "유통업은 고객의 시간과 경험에 가치를 제공할 수 있어야 한다"며 "고객이 원하는 환경을 만들고 쇼핑을 즐거운 경험으로 만드는 것이 가장 중요한 과제"라고 강조했습니다. 이어 전시회장을 찾은 유통업계 관계자들에게 "현장을 찾아 직원들과 고객들의 목소리를 직접 듣고 끊임없이 배우는 자세가 중요하다"며 "앞으로도 고객 중심 경영을 강화하고 기술과 데이터 기반 혁신을 지속하며 글로벌 시장에서 롯데 유통군의 경쟁력을 한층 끌어올릴 것"이라는 말로 마무리했습니다.


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