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2.5만원·56만원..“보험사기 신고포상금, 너무 적어”

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Sunday, June 12, 2016, 12:06:14

보험硏 송윤아·이성은 연구(위)원 “신고 포상금 현실화해야”
신고에 따른 적발금액 비율, 公보험 3.6%·私보험 6.8% 불과

[인더뉴스 강민기 기자] 부정한 방법으로 국민건강보험공단이나 민영보험사에서 보험금을 받아내는 사람들이 날로 늘고 있다. 이들을 신고하면 받게 되는 금액은 얼마나 될까?

 

이같은 범법 행위를 막기 위한 신고제도가 마련돼 있고, 포상금 기준은 높게 잡혀 있다. 하지만, 실제로 받게 되는 포상금액은 매우 적어서 제도에 실효성이 없다는 지적이 나왔다.

 

12일 보험연구원 송윤아 연구위원·이성은 연구원은 이 같은 내용을 골자로 하는 부당청구 신고포상금제도 개선방안을 발표했다.

 


보고서에 따르면 공·사보험의 연간 부당청구 적발금액이 1조원을 넘어섰다. 지난 2013년 건강보험공단이 병의원과 약국 등의 진료비 부당청구와 무자격 가입자의 부당진료 등을 적발해 환수결정을 내린 금액은 3838억원(2013)이었다. 지난해 민영보험의 보험사기 적발금액은 6415억원이었다.

 

이 같은 부당청구에 대응하기 위해 공·사보험은 신고포상금제도를 운영하고 있다. 요양기관의 부당청구 사실을 알고 있는 사람은 누구나 이를 신고할 수 있으며, 신고자가 요양기관 관련자인 경우 최대 10억원, 요양기관 이용자인 경우 500만원 한도 내에서 포상금을 지급한다.

 

민영보험은 신고포상금제도를 법적 근거를 두지 않고 보험업계 내에서 자율적으로 운영하고 있으며, 5억원 한도 내에서 포상금을 지급한다. 생명보험의 경우 보험범죄신고 포상금제도 운영기준, 손해보험의 경우 보험범죄 신고포상금제도 운용지침에서 포상금 관련 기준을 명시하고 있다.

 

하지만, 현재의 신고포상금제도가 송윤아·이성은 연구()원은 부당청구 방지를 위한 효과적인 수단으로 작용하지 못하고 있다고 지적했다. 실제로, 부당청구 총 적발금액 대비 신고에 따른 적발금액의 비율은 국민건강보험 3.6%(2013), 민영보험 6.8%(2014)에 불과한 실정이다.

 

이들은 신고에 따른 포상이 미미하다는 점을 주된 요인으로 지목했다. 국민건강보험의 경우 2013년 기준 부당청구에 대한 환수결정액은 총 3838억원인데, 이중 제보자의 신고에 따른 환수결정액은 138억원(3.8%)에 불과하다. 같은 기간 제보자에 제공된 포상금은 총 64000만원, 비율로는 4.6%에 그쳤다.

 

요양기관 종사자 신고에 대한 인당 포상금은 982만원이었고, 수진자(의료소비자)의 진료내역신고에 대한 인당 포상금은 평균 25000원이었다.

 


민영보험의 경우에도 보험사기 적발실적은 매해 최고치를 경신하고 있지만, 외부제보를 통해 적발된 보험사기 규모는 2014년 기준 6.3%(376억원)에 불과했다.

 

지난 2009부터 2015년까지 6년 동안 총 신고포상 건수는 16125, 지급포상금 총액은 91억원이었다. 건당 포상금액은 56만원에 불과한데, 비교적 가벼운 사기 행각에 대한 제보만 접수될 뿐 큰 액수가 청구되는 범죄에 대한 제보는 활발하지 않았다는 분석이다.

 

송윤아·이성은 연구()원은 요양기관 내 전문인력이 신분상 불이익을 감수하면서까지 신고할 만큼 신고에 대한 금전적 인센티브가 크다고 보기는 어렵다소비자들도 신고에 따른 불편함을 감수할 정도의 큰 금액을 받고 있다고 보기 어렵다고 말했다.

 

이에 반해 미국은 대행소송을 활성화해 공·사건강보험의 부당청구 신고에 대해 강력한 금전적 인센티브를 제공함으로써 민간감시기능을 촉진하고 있다.

 

지난 1987부터 2015년까지 공적건강보험의 부당청구 적발금액 대비 신고에 의한 적발금액의 비율은 81%, 환수금액 대비 포상금비율은 15.6%에 이르며, 건당 포상금은 63만달러에 달했다.

 

날로 전문화·지능화·은밀화되고 있는 부당청구를 통제하기 위해서는 신고포상금제도의 활성화가 불가피하며, 이를 위해서는 보완책이 필요하다는 게 송윤아·이성은 연구()원의 주장이다.


이들은 ·사보험 모두 부당청구 신고에 대한 금전적 인센티브 확대 민영보험의 경우 보험사기방지특별법에 신고포상금제도를 명문화해 신고자를 법적으로 보호 장기적으로는 신고문화가 올바르게 정착할 수 있는 사회·문화적 여건 조성 등을 제안했다.

 

송윤아·이성은 연구()원은 미국에서 부당청구에 대한 신고가 적극적으로 이루어지는 이유는, 부수적인 피해를 상쇄할 정도의 충분한 금전적 유인책이 있기 때문으로 풀이된다관련 기관의 규제와 감시만으로 부당청구를 해결하는 데에는 한계가 있기 때문에 (인센티브 강화로)민간감시기능을 권장·촉진할 필요가 있다고 말했다.

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강민기 기자 easytirp@inthenews.co.kr

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[서지은의 보험키워드] 보험료 냈는데, 보험사가 사라진다면

[서지은의 보험키워드] 보험료 냈는데, 보험사가 사라진다면

2025.05.11 10:37:57

서지은 보험설계사·칼럼니스트ㅣ우리나라에는 몇 개의 보험사가 있을까? 2024년 11월을 기준으로 영업 중인 보험회사는 생명보험회사가 22개 손해보험회사가 31개로 총 53개의 보험회사가 있다. 보험회사가 완전히 무너진 사례는 아직 없지만 사실 지급여력 부분에서 건전성을 의심받는 보험사가 없다고 할 수는 없다, 최근 M 손보사 사태로 인해 가입자의 불안 및 보험사를 향한 불신의 시선이 증가하고 있다. 게다가 이를 이용한 일부의 갈아타기 유도 영업이 소비자의 혼란을 초래해 현장에서 일하는 설계사의 한 사람으로 마음이 편하지 않다. 인생에 닥칠지 모르는 위험에 대비해 가입한 내 보험이 제대로 기능하지 못하거나 최악의 경우 보험사가 사라진다면 가입자는 어떻게 해야 하는 걸까? 보험사의 건전성을 평가하는 지수 중 RBC 비율이 있다. Risk-Based Capital, 줄여서 RBC라 부르는 이 지수는 보험회사의 다양한 리스크를 고려해 요구되는 자본 계산 방식으로 쉽게 풀면 '지급여력'을 뜻한다. RBC 지수는 보험사의 가용자본을 손실 금액(요구 자본)으로 나눈 값으로, 보험 가입자에게 약속한 보험금을 제대로 지급할 수 있을 만큼의 자본을 쌓아놓았는지 알 수 있는 지표가 된다. 당연히 RBC 비율이 높을수록 재무 건전성이 좋다. 가령 RBC 비율이 200%라면 보험금 지급을 위한 자본이 감독 당국이 제시한 기준의 2배를 보유하고 있다는 의미가 된다. 반면 100% 미만일 경우에는 그만큼 지급하지 못할 가능성이 큰 것으로 본다. 최근 논란이 된 M 손보사의 사태를 되짚어보자면, M 손보사는 2022년 4월 부실 금융기관으로 지정되어 이후 예금보험공사가 경영관리 체제로 여러 차례 매각을 시도해 왔으나 무산되었고, 연속 적자를 기록하면서 2023년 3분기 기준으로 자본이 마이너스 184억원이 되어 완전 자본 잠식 사태에 빠졌다. 당시 M 손보사의 지급여력비율은 35.9%로 금융당국 권고치인 150%는커녕 법정 기준인 100%에도 미치지 못하는 등 재무 건전성이 극도로 떨어졌다. 상황이 이렇다 보니 회사의 시장 매력도가 크게 하락해 인수자를 찾는 데 어려움을 겪었고 매각은 번번이 성공하지 못했다. 이 과정에서 고용 승계 문제를 두고 M 손보사의 노조와 인수 후보 회사 간 갈등까지 깊어지면서 앞날이 불투명한 상황이다. 정부에서도 해법을 찾고 있지만 아직 뚜렷한 해결책을 제시하진 못하고 있다. 가장 큰 문제는 매각에 실패한 M 손보사가 청산이나 파산의 길을 걷게 될 경우 '124만 명이 넘는 가입자의 보험 자산은 어떻게 되는가?'이다. 게다가 사태를 정확히 인지하지 못하고 있는 설계사들이 지금도 보험영업을 계속하고 있는 와중에, M 손보사의 대규모 구조조정이 불가피하고 나아가 보험업계 전반에 대한 신뢰가 저하되어 소비자의 불안은 더 깊어지게 될 것이다. 그렇다면 M 손보사에 오랜 기간 보험을 유지해 온 가입자는 어떤 선택을 할 수 있을까? 가장 기대하고 싶은 가능성은 과거 리젠트 화재보험사의 선례처럼 계약이 타 보험사로 이전되는 것이다. 하지만 현재 M 손보사의 경우 손해율이 비교도 되지 않을 정도로 높아 계약 이전이 쉽지 않다고 보아야 한다. 다음으로는 끝까지 버티다 보험사가 파산이나 청산의 길을 밟게 되면 당국의 '예금자보호법'에 기대는 방법이다. 그러나 이는 어디까지나 나의 보험 자산이 아닌 ‘해지환급금’을 보전해 주는 제도라는 점을 기억해야 하며, 무해지나 저해지 보험 상품은 예금자보호법이 있어도 현실적으로 돌려받을 수 있는 금액이 거의 없다. 역시 건전한 보험사를 통해 새로 보장자산을 마련하는 것이 가장 현명한 방법이라 할 수 있다. 유감스럽게도 보험설계사로 일하는 내게도 무척 쉽지 않은 일이다. 중도해지의 손해는 가입자가 고스란히 떠안아야 할 뿐만 아니라, 새로 가입하게 되면 나의 보험 나이와 병력 유무에 따라 이전보다 높은 보험료를 납부해야 할 가능성이 있기 때문이다. 다만, 어떤 선택을 하든 가입자가 손해를 볼 수밖에 없는 상황이라면 가장 손해를 줄이는 방법을 모색하는 것이 나은 방법이 될 수 있다. 최선이나 차선이 아니라 차악을 피하는 것이 정치라는 말들을 많이 한다. 보험이 정치도 아닌데, 최선이나 차선이 아닌 최악을 피하라고 조언해야 하는 상황이 참 씁쓸하다. 소 잃고 외양간 고치는 상황을 겪지 않기 위해서라도 내 보장자산을 관리하는 보험사의 재무 건전성 정도는 꼭 확인하는 습관이 필요하다. ■서지은 필자 하루의 대부분을 걷고, 말하고, 듣고, 씁니다. 장래희망은 최장기 근속 보험설계사 겸 프로작가입니다. 마흔다섯에 에세이집 <내가 이렇게 평범하게 살줄이야>를 냈습니다.


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