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[Q&A] “감기로 맞은 비타민제 보장 안 돼”…4세대 실손보험의 모든 것

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Tuesday, June 29, 2021, 15:06:00

내달 1일부터 판매..가입자별 보험료 차등 적용 돼
도수치료 등 350만원 한도 내서 최대 50회까지 보장

 

인더뉴스 이정훈 기자ㅣ내달 1일부터 제4세대 실손의료보험이 판매되는 가운데, 이번 상품은 주계약과 특약에서 각각 급여와 비급여로 나누고 병원 진료를 자주 보면 보험료를 더 많이, 적게 보면 보험료를 적게 내는 것이 특징입니다. 

 

그 동안 실손보험에서 보장됐던 영양수액 등도 진료 원인에 따라서 보장 여부가 달라집니다. 실손보험 보장도 기존 15년에서 5년으로 단축되고, 기존 실손에서 4세대 실손으로 갈아타는 경우 등 소비자들의 혼란이 지속되고 있습니다. 4세대 실손보험에 대한 궁금한 점을 질의응답 형식으로 정리해봤습니다. 

 

Q. 가입자의 의료이용량에 따른 보험료 차등제 적용 방식은?

 

A. 보험료 갱신 전 1년 동안의 ‘비급여’지급보험금을 기준으로 차년도 비급여 보험료가 결정된다. 차년도 비급여 보험료란, 가입자 전체의 손해율이 반영된 보험료인 기준 보험료에 (1+할인·할증율)을 곱한 수치이다. 원칙적으로 보험금 지급(사고)이력은 1년마다 초기화된다. 예를들어, 올해 지급보험금을 많이 받은 경우 내년 보험료에 할증이 들어가고, 내년 한 해동안 사고 이력이 없다면 2023년 보험료는 할인등급으로 초기화된다.

 

또, 비급여 특약보험료만 할증되며 보험료 전체가 할증되는 것은 아니다. 비급여 특약 보험료란, 주계약과 비급여 특약을 함께 가입할 경우 전체 보험료의 60% 수준이다.

 

예컨대, 급여 주계약 보험료 5000원, 비급여 특약 보험료 8000원으로 매달 총 1만3000원을 납부하는 4세대 실손의료보험에 가입한 사람이 1년간 도수치료를 지속적으로 진행해 총 1000만원의 실손보험금을 청구한 경우, 이듬해 비급여 특약 보험료가 4배 가까이 올라 급여 주계약 보험료를 포함해 매달 약 4만원의 보험료를 납부하게 된다. 

 

Q. 비급여 진료비용 공개가 무엇이고 어떻게 활용할 수 있는지?

 

A. 비급여 진료비용은 의료기관에서 결정하기 때문에 동일한 치료항목이라도 의료기관별로 크게 차이가날 수 있다. 이에 따라 국민이 비급여 의룝에 대해 쉽게 이해하고 병원 선택시 참고에 도움이 되도록 건강보험심사평가원에서 매년 비급여 진료비용을 조사해 공개하고 있다

 

이를 통해 의료기관의 주요 비급여 항목의 진료 비용을 확인할 수 있고, 진료비용이 저렴한 병원도 검색할 수 있어 의료기관 선택에 도움을 받을 수 있습니다.

 

Q. 도수치료는 연간 10회만 보장받을 수 있게 되는지?

 

A. 특약에 가입한 경우, 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료는 연간 보험가입금액인 최대 350만원(보험가입금액)을 한도로 최대 50회(상해, 질병 치료 합산)까지 보장받을 수 있다.

 

다만, 합리적인 의료이용을 위해 최초 10회를 보장받은 이후에는 객관·일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로 증상의 개선이 확인된 경우에 한해 매 10회 단위로 연간 50회까지 보장한다.

 

Q. 영양·비타민제 등의 약제 비용은 어떤 경우에 보장받을 수 있는가?

 

A. 영양공급·피로회복·노화방지·건강증진 등의 목적으로 사용되는 영양제 및 비타민제는 실손의료보험에서 원칙적으로 보장하지 않는다. 다만, 식약처 허가에 따른 약제 효능을 보기 위해 치료받은 경우 상해 혹은 질병 치료 목적으로 간주해 보장한다.

 

가령, 중증 간경화에 따른 식욕 부진 동반으로 헤 파타민주를 처방·투여할 경우, 헤파타민주의 주요 효능으로 급·만성 간장애에 의한 뇌증의 개선 등이 있으므로 해당 약제의 효능·효과에 해당해 보장한다. 반면, 감기로 신데렐라 주사(약품명: 지씨치옥트산주*)를 처방, 투여할 경우는 보장에서 제외된다. 영양·비타민제 보장여부에 관한 보다 자세한 내용은 약관 및 약학정보원 누리집에서 확인할 수 있다.

 

Q. 기존 가입자의 계약전환제도는 무엇인가?

 

A. 기존 실손보험 가입자가 원하는 경우, 가입된 보험회사의 4세대 실손보험상품으로 계약을 전환하는 제도다. 계약전환시 일반적으로 4세대 상품이 기존 상품대비 보험료가 저렴하다는 이점을 누릴 수 있다. 다만, 기존 상품과 4세대 상품의 보장내용 등에 차이가 있어 본인의 건강상태나 의료이용 성향을 고려해 전환여부를 판단할 필요가 있다.

 

예컨대, 비교적 건강한 고객이 최초 가입후 보험금 청구를 한번도 하지 않는 등 저조한 의료이용량을 보인 반면 보험료가 지나치게 상승했다고 판단한다면, 4세대 상품으로 전환해 저렴한 보험료 납부가 가능하다.

 

Q. 계약전환 절차는 어떻게 되나?

 

A. 계약전환을 원할 경우 보험회사 고객센터 등으로 연락하거나, 가입한 보험대리점 혹은 설계사에게 직접 연락해 전환을 요청할 수 있다. 이후 회사는 전환 전·후 상품을 비교해 안내하며, 계약 전환 의사가 있을 경우 가입설계등 계약전환 절차를 진행한다. 다만, 보장종목을 확대해 가입하는 등 특정한 경우는 전환 시 인수심사를 받아야할 수 있다. 

 

Q. 계약전환 철회는 어떤 경우에 가능한가?

 

A. 계약전환을 청약한 후 6개월 이내 전환청약을 철회하고 같은 기간 무사고시 전호나전 계약으로 환원한다. 철회 신청일이 전환청약일로부터 3개월 이내일 경우에는 보험금 지급사유가 발생했더라도 전환전 계약으로 환원한다.

 

전환을 철회한 경우에는 전환전·후 보험료 차액을 정산해야한다. 또 전환 이후 발생한 사고에 대해서는 전환전 계약에서 보장한다.

 

Q. 다른 보험회사의 4세대 실손보험으로 전환할 수 있나?

 

A. 기존 실손보험 가입자가 현재 가입된 보험사의 4세대 실손보험 상품으로 전환하는 경우에는 간편하게 전환이 가능하다. 다만, 타사의 실손보험 상품으로 전환하는 것은 해당 계약전환제도가 적용되지 않으므로 해당 회사의 심사를 거쳐 신규 가입 절차가 필요하다.

 

Q. 보장내용 변경주기(재가입주기)가 15년에서 5년으로 축소됐다. 재가입주기마다 보장내용이 크게 축소되면 소비자에게 불리하지 않은지?

 

A. 이번 상품구조 개편에서 보장내용 변경주기가 축소된 이유는 국민건강보험과의 연계성을 고려해 실손보험이 의료환경과 제도변화에 따라 시의성 있게 보장내용 등을 변경하기 위한 결정이다.

 

재가입주기 단축으로 국민건강보험에서 특정 질환이 보장대상에 포함될 경우, 실손보험에서도 신속하게 반영할 수 있어 기존 가입자도 혜택을 받을 수 있다.

 

실손의료보험은 지난 2009년 표준화 이후, 보장내용 등이 금융당국의 감독규정 및 표준약관에 의거해 변경되고 있으므로 보장내용이 갑작스럽게 축소되진 않을 것이다. 아울러 보험회사는 재가입주기시, 소비자의 과거 사고 이력 등을 이유로 재가입을 거절할 수 없다.

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이정훈 기자 itnno1@inthenews.co.kr


‘기업 밸류업’ 가이드라인 공개…‘쪼개기상장’ 시장에 설명 권고

‘기업 밸류업’ 가이드라인 공개…‘쪼개기상장’ 시장에 설명 권고

2024.05.02 16:14:17

인더뉴스 문승현 기자ㅣ금융당국이 '기업 밸류업 프로그램'의 핵심인 '기업가치 제고계획' 수립 원칙과 세부 작성법을 담은 가이드라인을 내놓았습니다. 밸류업 당사자로 새로운 형태의 공시라는 숙제를 받아든 상장기업에 길라잡이를 제시해 이행 초기 혼란을 최소화하고 적극적인 밸류업 프로그램 동참을 독려하기 위한 조처로 받아들여집니다. 하지만 기업이 민감하게 반응하는 '지배구조'를 한국증시 주요 저평가 요인중 하나로 지목하고 개선방안 공시를 권고하면서 일선 기업들의 수용성에 변수로 작용할 것으로 전망됩니다. 금융위원회는 2일 한국거래소·자본시장연구원과 함께 기업 밸류업 지원방안 2차세미나를 열고 '기업가치 제고계획 가이드라인(안)'을 공개했습니다. 이번 가이드라인은 기업가치 제고계획 흐름도를 '기업개요-현황진단-목표설정-계획수립-이행평가-소통'으로 구성했습니다. 먼저 '기업개요'에는 기업가치 제고계획이 그 자체로 기업에 대한 완결성 있는 보고서로 기능할 수 있도록 업종, 주요 제품·서비스, 연혁, 재무상태 등 기본적인 정보를 기재합니다. '현황진단'은 기업의 사업현황에 대해 시장환경·경쟁우위요소·리스크 등을 입체적으로 진단하고 다양한 재무·비재무 지표 중 중장기적인 가치제고 목적에 부합하는 핵심지표를 선정·분석하는 단계입니다. 주요 재무지표는 ▲PBR(주가순자산비율), PER(주가이익비율) 등 시장평가 ▲ROE(자기자본이익률), ROIC(투하자본이익률), COE(주주자본비용), WACC(가중평균자본비용) 등 자본효율성 ▲배당(금액·성향·수익률), 자사주(보유분·신규취득·소각내역), TSR(총주주수익률) 등 주주환원 ▲매출액·영업이익·자산 증가율 등 성장성 ▲자산 포트폴리오(영업·비영업자산), FCF(잉여현금흐름), 부채비율 등 기타로 분류해 다각적인 지표를 예로 제시했습니다. 비재무지표는 지배구조 관련 일반주주 권익제고, 이사회 책임성, 감사 독립성을 위한 여러 요소를 기존 '기업지배구조보고서' 공시항목 및 기관투자자 등 시장참여자가 주목하는 내용을 중심으로 합니다. 가령 상장기업이 성장성 높은 사업부문을 물적분할한 뒤 분할자회사를 상장하는 모자회사 중복상장 이슈가 있다면 기업은 모회사 일반주주 권익을 보호·증진하는 계획을 설명하거나 물적분할 후 분할자회사를 비상장 완전자회사로 유지하는 계획을 밝히는 소통을 할 수 있습니다. 이른바 '쪼개기 상장'은 핵심사업부를 자회사로 쪼개 신규상장하면서 모회사 기업가치를 떨어뜨리고 기존 주주의 지분가치가 훼손된다는 지적이 제기돼 왔습니다. 또 다른 예로 상장기업 지배주주 및 그 특수관계인의 비상장 개인회사 보유 이슈가 있는 경우 상장기업과 비상장 개인회사간 이해상충 우려를 해소하기 위한 정확한 사실관계와 향후 계획을 설명할 수 있습니다. 가이드라인은 감사위원 분리선출을 통한 감사 독립성 강화도 좋은 예시로 기업은 감사위원 분리선출 현황과 향후 계획을 밝힐 수 있다고 설명합니다. '목표설정'에서는 일시적·임시방편적 개선이 아닌 중장기 목표를 제시합니다. 중장기적 사업전략없이 단기적인 주가부양만을 목표로 하는 것은 기업가치 제고계획 취지와 부합하지 않는다고 가이드라인은 분명히 밝히고 있습니다. 계량화된 수치로 명료하게 제시하는 것이 권장되지만 정성적인 서술 또는 구간제시 등 다양한 방법의 목표설정도 가능합니다. '계획수립'에서 기업은 목표달성을 위한 구체적인 계획을 작성하며 사업부문별 투자, R&D확대, 사업 포트폴리오 개편, 자사주 소각·배당 등 주주환원, 비효율적인 자산처분 등 다양한 사업전략적·재무적 계획을 수립할 수 있습니다. 이와 함께 기업은 연 1회 공시 사이에 어떤 노력을 이행했는지 잘된 점과 보완 필요사항을 기재(이행평가)하고 주주·시장참여자 의견이 경영에 반영될 수 있는 공식적인 프로세스를 구축해 쌍방향 '소통'을 확대합니다. 상장사 이사회는 경영진이 기업가치 제고계획을 적절히 수립·이행하는지 감독하고 필요하다면 이사회 보고, 심의 또는 의결을 거치는 등 적극적으로 참여해야 한다고 금융위는 강조합니다. 공시는 연 1회 등 주기적 공시와 외국인투자자를 위한 영문공시 병행이 권장되며 예고공시도 가능합니다. 이번 기업가치 제고계획 가이드라인·해설서 제정안은 최종 의견수렴을 거쳐 이달중으로 확정·발표될 예정입니다. 이후 준비가 되는 기업부터 거래소 상장공시시스템(KIND)을 통해 공시를 시작합니다. 김소영 금융위 부위원장은 이날 축사에서 "기업 밸류업은 긴 호흡으로 추진해야 할 과제이며 기업가치 제고계획 가이드라인은 기업 밸류업 지원방안의 끝이 아니라 시작"이라고 말했습니다. 그러면서 "정부와 유관기관은 밸류업 세제 지원방안 마련·발표, 코리아 밸류업 지수 개발, 연계 상장지수펀드(ETF) 상장, 우수기업 표창 등 과제를 차질없이 추진하며 적극 지원하겠다"고 강조했습니다.


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