인더뉴스 권지영 기자ㅣ 앞으로 의사에 권유에 의해 도수치료를 받았다고 하더라도 치료목적의 진료가 아니라고 판명날 경우 실손의료보험에서 보험금이 지급되지 않는다. 따라서 치료를 받기 전에 과잉진료 여부를 보험가입자 스스로가 따져봐야 하는 상황이 됐다.
9일 금융감독원 금융분쟁조정위원회에서 과잉 도수치료에 대해 실손보험에서 보험금을 지급하지 않아도 된다는 첫 결정을 내렸는데, 보험사에서 보험금 지급 결정 기준으로 삼을 것으로 보인다. 다만, 통증으로 인한 도수치료를 받은 경우는 예전처럼 실손보험에서 보장이 가능하다.
◇ 도수치료 10회 패키지 권유..“과잉진료 의심해봐야“
전문가들은 단순 어깨통증으로 병원을 찾았다가 실손보험에서 보장된다는 말만 믿고, 장기간 도수치료를 받으라는 의사의 권유를 무조건 따르는 것은 주의할 필요가 있다고 조언한다.
예컨대, 경추통과 경추 염좌 등의 진단을 받고 20회에 거쳐 도수치료를 받았는데, 이 후 증상 호전에 대한 객관적인 검사 없이 같은 진단으로 도수치료를 받으면 치료의 인과관계가 명확하지 않아 실손보험금 지급이 거절될 수 있다.
이 경우 보험약관에 명시된 '질병으로 인한 치료' 목적보다는 체형 교정을 위한 외형개선 또는 질병 예방에 가깝기 때문에 보험금 지급 사유로 인정되지 않는다.
이에 따라 실손보험 가입자 중 최근 가벼운 통증으로 병원을 찾았는데 도수치료를 10회 이상 패키지로 끊어서 치료를 권할 경우 과잉 진료가 아닌지 의심해 볼 필요가 있다. 2~3회에 걸친 도수치료로 증상이 호전될 수 있는데, 과하게 무턱대고 묶음으로 끊어 치료를 권유하는 경우가 있기 때문이다.
특히 도수치료의 경우 진료비가 정해져 있지 않기 때문에 병원마다 받는 치료비가 천차만별이다. 금감원에 따르면 서울의 대형 대학병원의 경우 7000원~4만 1000원 수준이지만, 개인이 운영하는 정형외과의 경우 6만원~최대 20만원까지 받는 경우도 있다.
금감원 관계자는 “앞으로 사안에 따라 도수치료에 대한 보험금 청구에 진료목적을 증명하는 진단서, 상태호전에 따른 치료효과 평가 등 객관성 증명이 필요할 수 있다“며 ”실제 치료받은 환자의 경우도 도수치료 외에 통증을 완화할 수 있는 온열치료, 초음파치료 등을 고려해 현명한 선택을 해야 한다“고 말했다.
◇ “대부분 실손보험서 보장 가능”..만약 부당하게 보험금 지급거절 땐?
이번 금감원 분조위에서 결정된 사안은 일부 과잉 도수치료가 실손보험 보험금 지급 대상에서 제외됐다는 내용으로, 나머지 대부분의 도수치료에 대해선 보험에서 보장이 된다. 실손보험의 경우 통원 진료 1일 20만원 한도로 최대 180회까지 보장된다.
앞으로 보험사에서도 보험금 지급을 거절할 경우 객관적인 자료를 증명하는 등 까다로워진다. 가령, A가입자의 도수치료가 질병치료 목적이 아니라는 점을 입증하거나 치료효과가 없는 것에 대한 구체적인 근거를 제시해야 하는 등 보험금 지급을 거절하는 명확한 사유를 증명해야 한다.
만약 보험사에서 불명확한 진단서 등을 핑계로 부당하게 보험금 지급을 미루거나 주지 않는 경우 가입자는 제3의 의료기관을 통해 객관적인 진단을 받을 수 있다. 보험금 지급 절차 과정에서 의학적 소견 등의 다툼이 있는 경우 가입자가 원하는 병원에서 검사를 받을 수 있고, 관련 비용은 전액 보험사에서 부담한다.
금감원 관계자는 “가입자가 도수치료에 관한 보험금을 청구했는데, 보험사가 위촉한 의사의 진단을 근거로 보험금 지급을 안하는 경우가 발생할 수 있다”며 “만약 부당하다고 느껴지면 반드시 다른 기관에서 진단을 받아야 하고, 금감원은 보험사에도 분조위 결과 함께 관련 내용을 전달할 예정이다”고 말했다.
한편, 우리나라 국민 3명 1명은 실손보험 가입자로 '제2의 국민건강보험'으로 불리우고 있다. 금감원에 따르면 실손보험 전체 보험금 지급 비중에서 도수치료 부분이 차지하고 있는 비중은 약 14%로 보험가입자 100명 중 14명은 실손보험에서 도수치료에 대한 보장을 받고 있는 셈이다.
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